|
|
Geachte heer / mevrouw,
In de afgelopen jaren (2011-2015) heeft u succesvol meegewerkt aan het Zevenheuvelenloop Gezondheidsonderzoek van het Radboudumc in Nijmegen. Dit jaar zal het effect van bewegen op de gezondheid verder worden uitgevraagd in een verkorte vragenlijst. Het invullen van deze lijst neemt naar verwachting 10 tot 15 minuten in beslag, dit is afhankelijk van welke veranderingen zich afgelopen jaar bij u hebben voorgedaan.
Instructies voor het invullen van de vragenlijst
De vragenlijst bevat meerkeuze- en open vragen. Bij de meerkeuzevragen klikt u het antwoord aan dat voor u het meest van toepassing is (soms zijn er meerdere antwoorden mogelijk). Bij de open vragen typt u een getal, datum, woord of zin in een tekstvak. Probeer elke vraag te beantwoorden, ook als u zich iets moeilijk kunt herinneren. Aan het einde van de vragenlijst kunt u eventuele aanvullingen of opmerkingen noteren. |
- Met het -teken onderaan de pagina gaat u door naar de volgende pagina. - Met het -teken kunt u terug naar de vorige pagina. - De -knop kunt u gebruiken om de antwoorden op de pagina te wissen. - De voortgangsbalk onderaan de pagina geeft aan hoe ver u bent met het beantwoorden van de totale vragenlijst.
- Zeer belangrijk is de -knop. Deze komt op de laatste pagina in beeld. Door op deze knop te drukken, verzendt u al uw antwoorden.
Heeft u vragen of opmerkingen over dit onderzoek, dan kunt u contact opnemen met het Onderzoeksteam via runningresearch@radboudumc.nl of per telefoon (024-3614906 / 06-33783139). Wij helpen u graag!
Succes met het invullen van de vragenlijst en bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking!
Met vriendelijke groet,
Het Onderzoeksteam |
Prof. dr. Maria Hopman, arts-fysioloog Prof. dr. André Verbeek, arts-epidemioloog Dr. Thijs Eijsvogels, inspanningsfysioloog Drs. Esmée Bakker, biomedische wetenschapper |
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar kinderen gekregen? |
|
|
|
Bent u op dit moment zwanger? |
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar zwanger geweest? |
|
|
|
Heeft u tijdens uw zwangerschap(pen) suikerziekte gehad? |
|
|
|
|
Heeft u tijdens uw zwangerschap(pen) een verhoogde bloeddruk (hypertensie) gehad? |
|
|
|
|
Welke complicatie was bij u van toepassing tijdens uw zwangerschap(pen)? |
|
|
|
|
|
|
Bent u op dit moment in de menopauze? |
|
|
|
|
Wordt u op dit moment maandelijks ongesteld? |
|
|
|
|
|
|
Zijn uw (betaalde) werkzaamheden in het afgelopen jaar veranderd? |
|
|
|
|
|
Verricht u momenteel betaalde werkzaamheden? |
|
|
|
|
|
Wat is de reden dat u geen betaald werk verricht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege ziekte verzuimd te werken? |
|
|
|
|
Wat was de belangrijkste reden voor ziekteverzuim in het afgelopen jaar? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Had de oorzaak van uw ziekteverzuim met uw werk te maken? |
|
|
|
Lichamelijke activiteit: Zevenheuvelenloop |
|
Neemt u deel aan de Scholten Awater Zevenheuvelenloop 2016? |
|
|
|
Aan welke wedstrijd van de Scholten Awater Zevenheuvelenloop 2016 doet u mee? |
|
|
|
|
Op welke ondergrond traint u over het algemeen? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar (de periode tussen november 2015 en heden) aan andere grote hardloop- of sportevenementen deelgenomen? (u kunt meerdere opties aanklikken indien u aan meerdere evenementen heeft deelgenomen) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lichamelijke activiteit: dagelijks leven |
|
Neem in uw gedachten een normale week van de afgelopen maand. Wilt u bij de volgende vragen aangeven: - Hoeveel dagen per week u de onderstaande activiteiten heeft verricht? - Hoeveel minuten u daar dan gemiddeld op zo'n dag mee bezig was? - Hoe inspannend deze activiteit was?
|
|
WOON-WERK/SCHOOL VERKEER (heen en terug) |
|
|
Loopt u van/naar werk of school? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fietst u van/naar werk of school? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
LICHAMELIJKE ACTIVITEIT OP WERK EN/OF SCHOOL |
|
|
Verricht u licht of matig inspannende arbeid op werk en/of school? (zittend/staand werk, met af en toe lopen, zoals bureauwerk of lopend werk met lichte lasten) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Verricht u zwaar inspannende arbeid op werk en/of school? (lopend werk, waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild) |
|
|
|
|
|
|
|
HUISHOUDELIJKE ACTIVITEITEN |
|
|
Verricht u licht of matig inspannend huishoudelijk werk? (staand werk zoals koken, afwassen, strijken, kind eten geven/in bad doen en lopend werk, zoals stofzuigen, boodschappen doen) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Verricht u zwaar inspannend huishoudelijk werk? (vloer schrobben, tapijt uitkloppen, met zware boodschappen lopen) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lichamelijke activiteit: dagelijks leven |
|
|
Wandelt u in uw vrije tijd? (Hiermee wordt bedoeld een gemiddelde week in het jaar. Het uitlaten van uw hond kunt u meetellen, wandelen naar school of werk valt echter niet onder deze vraag) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fietst u in uw vrije tijd? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Klust of doe-het-zelft u? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lichamelijke activiteit: sport |
|
Welke sporten beoefent u op dit moment? (Hier maximaal 4 sporten invullen die u het vaakst uitvoert) (maak uw keuzen voor de sporten aan de hand van de dropdown-menu's) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gemiddelde mate van inspanning |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gemiddelde mate van inspanning |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gemiddelde mate van inspanning |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gemiddelde mate van inspanning |
|
|
|
|
|
Totale lichamelijke activiteit: dagelijks leven |
|
TOTALE LICHAMELIJKE ACTIVITEIT |
|
|
|
|
Lichamelijke activiteit: zitgedrag |
De volgende vragen gaan over uw zitgedrag. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen doordeweekse en weekenddagen.
Hoeveel tijd besteedt u op een doordeweekse of weekenddag aan de volgende activiteiten? (wanneer u meer dan 1 uur besteedt aan een activiteit, mag u dit naar boven afronden)
|
|
Hoeveel tijd besteedt u aan: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Hoeveel tijd besteedt u aan: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lichamelijke activiteit: spierversterkende activiteiten |
|
Verricht u momenteel krachttraining ter versterking van uw spierkracht? |
|
|
|
Wat voor soort oefeningen verricht u? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Welke beschrijving past het best bij uw routine van spierversterkende oefeningen? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lichamelijke activiteit: spierversterkende activiteiten in het verleden |
|
Binnen welke leeftijdscategorie valt u? |
|
|
|
|
|
|
Heeft u tussen uw 17e en 29e levensjaar krachttraining verricht? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u tussen uw 30e en 49e levensjaar krachttraining verricht? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u tussen uw 50e en 64e levensjaar krachttraining verricht? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u vanaf uw 65e levensjaar krachttraining verricht? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lichamelijke activiteit: blessures/bezoek fysiotherapeut/(sport)arts |
|
Heeft u het afgelopen jaar tijdens het sporten of hardlopen blessures opgelopen? (het betreft de periode november 2015 tot heden) |
|
|
|
Wat voor blessure(s) heeft u opgelopen? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u door deze blessure(s) het afgelopen jaar moeten verzuimen van werk of school? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar voor deze blessure(s) medische hulp ingeroepen? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
Bent u het afgelopen jaar voor deze blessure(s) opgenomen geweest in een ziekenhuis? |
|
|
|
|
|
|
|
Is uw rookgedrag veranderd in het afgelopen jaar? |
|
|
|
|
|
Is uw alcoholconsumptie in het afgelopen jaar veranderd? |
|
|
|
|
|
Gebruikt u voedingssupplementen? |
|
|
|
Welke supplementen heeft u de afgelopen maand gebruikt? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
mg per dag |
|
|
|
|
Waarom gebruikt u supplementen? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
Gezondheid, ziekte en medicijngebruik |
|
Hoe zou u uw algemene gezondheid willen omschrijven? |
|
|
|
|
|
|
|
Welk rapportcijfer tussen 1 en 10 geeft u voor uw huidige algemene gezondheid? (cijfer 1 = zeer slecht, cijfer 10 = kerngezond) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Welk rapportcijfer tussen 1 en 10 geeft u voor uw huidige kwaliteit van leven? (cijfer 1 = uitermate beroerd, cijfer 10 = geweldig) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gezondheid, ziekte en medicijngebruik |
|
Welke van onderstaande ziekten of aandoeningen zijn ooit bij uzelf vastgesteld door een dokter? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
In welk orgaan of lichaamsdeel?
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u een dotter- of een bypassbehandeling ondergaan? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met zijn aan deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
Gezondheid, ziekte en medicijngebruik |
|
Welke van onderstaande ziekten of aandoeningen zijn ooit bij uzelf vastgesteld door een dokter? |
|
|
Beroerte/ TIA/CVA (herseninfarct of -bloeding) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
Atrium-/boezemfibrilleren |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
Gezondheid, ziekte en medicijngebruik |
|
Welke van onderstaande ziekten of aandoeningen zijn ooit bij uzelf vastgesteld door een dokter? |
|
|
Pijn op de borst (angina pectoris) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u een dotter-of een bypass behandeling ondergaan? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
Verhoogde bloeddruk / hypertensie |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
Verhoogd cholesterolgehalte |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
Gezondheid, ziekte en medicijngebruik |
|
Welke van onderstaande ziekten of aandoeningen zijn ooit bij uzelf vastgesteld door een dokter? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
Botontkalking / osteoporose |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
Astma / chronische bronchitis / COPD |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
Gezondheid, ziekte en medicijngebruik |
|
Welke van onderstaande ziekten of aandoeningen zijn ooit bij uzelf vastgesteld door een dokter? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
Gezondheid, ziekte en medicijngebruik |
|
Welke van onderstaande ziekten of aandoeningen zijn ooit bij uzelf vastgesteld door een dokter? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
Gezondheid, ziekte en medicijngebruik |
|
Welke van onderstaande ziekten of aandoeningen zijn ooit bij uzelf vastgesteld door een dokter? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld? |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct gerelateerd zijn aan deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct gerelateerd zijn aan deze aandoening? |
|
|
|
Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht? (u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct gerelateerd zijn aan deze aandoening? |
|
|
|
Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten verzuimd te werken? |
|
|
|
Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)? |
|
|
|
Bij welke biologische familieleden is deze aandoening vastgesteld? (u kunt meerdere opties aanklikken) |
|
|
|
|
|
|
Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening? |
|
|
|
Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren? Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (zoals bijvoorbeeld paracetamol) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon: |
|
|
|
|
Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie: |
|
|
|
|
|
Andere ziekte(s) of aandoening(en) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gezondheid, ziekte en medicijngebruik |
|
Bent u ooit gereanimeerd? |
|
|
|
|
Zijn uw persoons- of contactgegevens in het afgelopen jaar veranderd? |
|
|
|
Is uw e-mailadres in het afgelopen jaar veranderd? |
|
|
Graag hieronder uw nieuwe persoonsgegevens invullen:
|
Graag hieronder uw nieuwe e-mailadres invullen:
|
|
Hartelijk dank voor uw medewerking. |
|
|
|
|
|
Wilt u per nieuwsbrief op de hoogte worden gebracht van de eerste uitkomsten van het Zevenheuvelenloop Gezondheidsonderzoek 2016? |
|
|
Wilt u nu op de -knop onder de voortgangsbalk drukken om alle antwoorden naar het Onderzoeksteam te versturen.
Als de vragenlijst succesvol is verstuurd wordt u automatisch doorgelinkt naar de website van het Zevenheuvelenloop Onderzoek. |
Nogmaals hartelijk dank voor uw medewerking aan het Zevenheuvelenloop Onderzoek.
Met vriendelijke groet,
Het Onderzoeksteam
Prof. dr. Maria Hopman, arts-fysioloog Prof. dr. André Verbeek, arts-epidemioloog Dr. Thijs Eijsvogels, inspanningsfysioloog Drs. Esmée Bakker, biomedische wetenschapper |
|
| |