footer_logo@2x radboudumc_700px_rgb

Introductie

Geachte heer / mevrouw,

In de afgelopen jaren (2011-2015) heeft u succesvol meegewerkt aan het
Zevenheuvelenloop Gezondheidsonderzoek van het Radboudumc in Nijmegen. Dit jaar zal het effect van bewegen op de gezondheid verder worden uitgevraagd in een verkorte vragenlijst. Het invullen van deze lijst neemt naar verwachting 10 tot 15 minuten in beslag, dit is afhankelijk van welke veranderingen zich afgelopen jaar bij u hebben voorgedaan.


Instructies voor het invullen van de vragenlijst

De vragenlijst bevat meerkeuze- en open vragen. Bij de meerkeuzevragen klikt u het antwoord aan dat voor u het meest van toepassing is (soms zijn er meerdere antwoorden mogelijk).
Bij de open vragen typt u een getal, datum, woord of zin in een tekstvak. Probeer elke vraag te beantwoorden, ook als u zich iets moeilijk kunt herinneren.
Aan het einde van de vragenlijst kunt u eventuele aanvullingen of opmerkingen noteren.
- Met het 7h_2011_next-teken onderaan de pagina gaat u door naar de volgende pagina.
- Met het 7h_2011_back-teken kunt u terug naar de vorige pagina.
- De 7h_2011_rset-knop kunt u gebruiken om de antwoorden op de pagina te wissen.
- De voortgangsbalk  7h_2011_pbar03  onderaan de pagina geeft aan hoe ver u bent met het beantwoorden van de totale vragenlijst.


- Zeer belangrijk is de  7h_2011_subm -knop. Deze komt op de laatste pagina in beeld. Door op deze knop te drukken, verzendt u al uw antwoorden.

Heeft u vragen of opmerkingen over dit onderzoek, dan kunt u contact opnemen met het Onderzoeksteam via runningresearch@radboudumc.nl of per telefoon (024-3614906 / 06-33783139). Wij helpen u graag!

Succes met het invullen van de vragenlijst en bij voorbaat hartelijk dank voor uw medewerking!

Met vriendelijke groet,


Het Onderzoeksteam
Prof. dr. Maria Hopman, arts-fysioloog
Prof. dr. André Verbeek,
arts-epidemioloog
Dr. Thijs Eijsvogels, inspanningsfysioloog
Drs. Esmée Bakker, biomedische wetenschapper
 

Algemene gegevens

 
 
 
 
 
dd-mm-jjjj
  Wat is uw geslacht?
 

Algemene gegevens

 
cm
 
kg
 
cm
   
  meting-buikomvang3
 
cm
   
  heupomvang
 

Algemene gegevens

  Heeft u in het afgelopen jaar kinderen gekregen?
  Hoeveel kinderen heeft u in het afgelopen jaar gekregen?
 
  Bent u op dit moment zwanger?
  Hoeveel weken bent u zwanger?
 
  Bent u in het afgelopen jaar zwanger geweest?
  Hoe vaak bent u in het afgelopen jaar zwanger geweest?
 
  Hoeveel voldragen zwangerschappen (kind levend of doodgeboren) heeft u in het afgelopen jaar doorgemaakt?
 
  Heeft u tijdens uw zwangerschap(pen) suikerziekte gehad?
  Heeft u tijdens uw zwangerschap(pen) een verhoogde bloeddruk (hypertensie) gehad?
  Welke complicatie was bij u van toepassing tijdens uw zwangerschap(pen)?
 
  Bent u op dit moment in de menopauze?
  Wordt u op dit moment maandelijks ongesteld?
 
  Wat is de datum van uw laatste menstruatie?
(het invullen van de maand en het jaartal is voldoende: bijvoorbeeld uw laatste menstruatie was in augustus 2006, dan voert u in: maand: 08, jaartal: 2006)
   
   
 

Algemene gegevens

  Zijn uw (betaalde) werkzaamheden in het afgelopen jaar veranderd?
 
 
  Verricht u momenteel betaalde werkzaamheden?
 
 
  Wat is de reden dat u geen betaald werk verricht?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
 
uur per week
  Heeft u het afgelopen jaar vanwege ziekte verzuimd te werken?
 
dag(en)
  Wat was de belangrijkste reden voor ziekteverzuim in het afgelopen jaar?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Had de oorzaak van uw ziekteverzuim met uw werk te maken?
 

Lichamelijke activiteit: Zevenheuvelenloop

  Neemt u deel aan de Scholten Awater Zevenheuvelenloop 2016?
  Aan welke wedstrijd van de Scholten Awater Zevenheuvelenloop 2016 doet u mee?
  Wat is uw richttijd voor de Scholten Awater Zevenheuvelenloop (15 km) van dit jaar?
(vul hierbij uw verwachte finishtijd in minuten in, rond af op hele minuten)
 
  Wat is uw richttijd voor de Scholten Awater Zevenheuvelennacht (7 km) van dit jaar?
(vul hierbij uw verwachte finishtijd in minuten in, rond af op hele minuten)
 
  Hoe frequent en hoeveel kilometers heeft u in totaal in het afgelopen jaar getraind?
(het betreft de periode november 2015 tot heden, rond af op hele getallen)
   
   
   
  Op welke ondergrond traint u over het algemeen?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Heeft u in het afgelopen jaar (de periode tussen november 2015 en heden) aan andere grote hardloop- of sportevenementen deelgenomen?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien u aan meerdere evenementen heeft deelgenomen)
   
 

Lichamelijke activiteit: dagelijks leven

 

Neem in uw gedachten een normale week
van de afgelopen maand. Wilt u bij de volgende vragen aangeven:
-
Hoeveel dagen per week u de onderstaande activiteiten heeft verricht?
-
Hoeveel minuten u daar dan gemiddeld op zo'n dag mee bezig was?
-
Hoe inspannend deze activiteit was?

  WOON-WERK/SCHOOL VERKEER (heen en terug)
  Loopt u van/naar werk of school?
 
  Gemiddeld aantal dagen per week
dagen
 
  Gemiddelde tijd per dag
  uur              
  minuten
  Gemiddeld aantal km per dag
km
 
  Mate van inspanning
  Fietst u van/naar werk of school?
 
  Gemiddeld aantal dagen per week
dagen
 
  Gemiddelde tijd per dag
  uur
  minuten
  Gemiddeld aantal km per dag
km
 
  Mate van inspanning
 
  LICHAMELIJKE ACTIVITEIT OP WERK EN/OF SCHOOL
  Verricht u licht of matig inspannende arbeid op werk en/of school?
(zittend/staand werk, met af en toe lopen, zoals bureauwerk of lopend werk met lichte lasten)
 
  Gemiddelde tijd per week
  uur
  minuten
 
  Verricht u zwaar inspannende arbeid op werk en/of school?
(lopend werk, waarbij regelmatig zware dingen moeten worden opgetild)
 
  Gemiddelde tijd per week
  uur
  minuten
 
  HUISHOUDELIJKE ACTIVITEITEN
  Verricht u licht of matig inspannend huishoudelijk werk?
(staand werk zoals koken, afwassen, strijken, kind eten geven/in bad doen en lopend werk, zoals stofzuigen, boodschappen doen)
 
  Gemiddeld aantal dagen per week
dagen
 
  Gemiddelde tijd per dag
  uur
  minuten
 
  Verricht u zwaar inspannend huishoudelijk werk?
(vloer schrobben, tapijt uitkloppen, met zware boodschappen lopen)
 
  Gemiddeld aantal dagen per week
dagen
 
  Gemiddelde tijd per dag
  uur
  minuten
 

Lichamelijke activiteit: dagelijks leven

  VRIJE TIJD
  Wandelt u in uw vrije tijd?
(Hiermee wordt bedoeld een gemiddelde week in het jaar. Het uitlaten van uw hond kunt u meetellen, wandelen naar school of werk valt echter niet onder deze vraag)
 
  Gemiddeld aantal dagen per week
dagen
 
  Gemiddelde tijd per dag
  uur
  minuten
  Gemiddeld aantal km per dag
km
 
  Mate van inspanning
  Fietst u in uw vrije tijd?
 
  Gemiddeld aantal per week
dagen
 
  Gemiddelde tijd per dag
  uur
  minuten
  Gemiddeld aantal km per dag
km
 
  Mate van inspanning
  Tuiniert u?
 
  Gemiddeld aantal dagen per week
dagen
 
  Gemiddelde tijd per dag
  uur
  minuten
 
  Mate van inspanning
  Klust of doe-het-zelft u?
 
  Gemiddeld aantal dagen per week
dagen
 
  Gemiddelde tijd per dag
  uur
  minuten
 
  Mate van inspanning
 

Lichamelijke activiteit: sport

  Welke sporten beoefent u op dit moment? (Hier maximaal 4 sporten invullen die u het vaakst uitvoert)
(maak uw keuzen voor de sporten aan de hand van de dropdown-menu's)
 
 
 
  Gemiddeld aantal dagen per week
dagen
 
  Gemiddelde tijd per dag
  uren                    
  minuten
 
  Gemiddelde mate van inspanning
 
 
 
  Gemiddeld aantal dagen per week
dagen
 
  Gemiddelde tijd per dag
uren
  minuten  
 
  Gemiddelde mate van inspanning
 
 
 
  Gemiddeld aantal dagen per week
dagen
 
  Gemiddelde tijd per dag
uren
  minuten  
 
  Gemiddelde mate van inspanning
 
 
 
  Gemiddeld aantal dagen per week
dagen
 
  Gemiddelde tijd per week
uren
  minuten  
 
  Gemiddelde mate van inspanning
 

Totale lichamelijke activiteit: dagelijks leven

  TOTALE LICHAMELIJKE ACTIVITEIT
 
 

Lichamelijke activiteit: zitgedrag



De volgende vragen gaan over uw zitgedrag. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen doordeweekse en weekenddagen.

Hoeveel tijd besteedt u op een doordeweekse of weekenddag aan de volgende activiteiten?
(wanneer u meer dan 1 uur besteedt aan een activiteit, mag u dit naar boven afronden)


Doordeweekse dag

Hoeveel tijd besteedt u aan:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

Weekenddag

Hoeveel tijd besteedt u aan:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

Lichamelijke activiteit: spierversterkende activiteiten

  Verricht u momenteel krachttraining ter versterking van uw spierkracht?
  Wat voor soort oefeningen verricht u?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Aantal weken per jaar
weken
 
  Gemiddeld aantal dagen per week
dagen
 
  Gemiddelde duur per training
uren
  minuten  
 

 

 

Welke beschrijving past het best bij uw routine van spierversterkende oefeningen?

  Bovenlichaam:
 
  Onderlichaam:
 

 

 

 

 

Lichamelijke activiteit: spierversterkende activiteiten in het verleden

  Binnen welke leeftijdscategorie valt u?
  Heeft u tussen uw 17e en 29e levensjaar krachttraining verricht?
 
 
 
 

 

 
 

 

  Heeft u tussen uw 30e en 49e levensjaar krachttraining verricht?
 
 
 
 

 

 
 

 

  Heeft u tussen uw 50e en 64e levensjaar krachttraining verricht?
 
 
 
 

 

 
 

 

  Heeft u vanaf uw 65e levensjaar krachttraining verricht?
 
 
 

 

 

 

 

Lichamelijke activiteit: blessures/bezoek fysiotherapeut/(sport)arts

  Heeft u het afgelopen jaar tijdens het sporten of hardlopen blessures opgelopen?
(het betreft de periode november 2015 tot heden)
  Wat voor blessure(s) heeft u opgelopen?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Hoeveel weken heeft u als gevolg van de blessure(s) het afgelopen jaar minder of niet kunnen hardlopen of sporten?
weken  
  Heeft u door deze blessure(s) het afgelopen jaar moeten verzuimen van werk of school?
  Heeft u het afgelopen jaar voor deze blessure(s) medische hulp ingeroepen?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
  Bent u het afgelopen jaar voor deze blessure(s) opgenomen geweest in een ziekenhuis?
 

Leefgewoonten

 
  Is uw rookgedrag veranderd in het afgelopen jaar?
  Hoeveel rookt u nu?
per dag  
  per dag  
  per dag  
  Is uw alcoholconsumptie in het afgelopen jaar veranderd?
  Hoeveel glazen alchoholische drank heeft u het afgelopen jaar gemiddeld per week gedronken?
Glazen  
 

Leefgewoonten

  Gebruikt u voedingssupplementen?
  Hoe vaak heeft u in het afgelopen jaar de volgende supplementen gebruikt?
           
  Multivitaminepreparaten          
  Magnesium          
  IJzer          
  Calcium          
  Zink          
  Foliumzuur          
  Vitamine B complex          
  Vitamine C          
  Vitamine E          
  Visolie / omega-3 vetzuren          
  Welke supplementen heeft u de afgelopen maand gebruikt?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
 
 
 
 
mg per dag
 
 
  Waarom gebruikt u supplementen?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
 

Gezondheid, ziekte en medicijngebruik

  Hoe zou u uw algemene gezondheid willen omschrijven?
  Welk rapportcijfer tussen 1 en 10 geeft u voor uw huidige algemene gezondheid?
(cijfer 1 = zeer slecht, cijfer 10 = kerngezond)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Welk rapportcijfer tussen 1 en 10 geeft u voor uw huidige kwaliteit van leven?
(cijfer 1 = uitermate beroerd, cijfer 10 = geweldig)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Heeft u ooit een uitnodiging gehad voor onderstaand(e) bevolkingsonderzoek(en)?
     
  Baarmoederhalskanker    
  Borstkanker    
  Darmkanker    
 
  Aan welk(e) bevolkingsonderzoek(en) heeft u deelgenomen?
     
  Baarmoederhalskanker    
  Borstkanker    
  Darmkanker    
 
 
 
 
 
 
 

Gezondheid, ziekte en medicijngebruik

  Welke van onderstaande ziekten of aandoeningen zijn ooit bij uzelf vastgesteld door een dokter?
   
Kanker
 
 
  In welk orgaan of lichaamsdeel?
 
   
82).a Wanneer werd alvleesklierkanker voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
     
82).c Wanneer werd baarmoederhalskanker voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
   
82).e Wanneer werd blaaskanker voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
   
82).g Wanneer werd borstkanker voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
   
82).i Wanneer werd botkanker voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
   
82).k Wanneer werd darmkanker voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
   
82).m Wanneer werd huidkanker voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
   
82).o Wanneer werd longkanker voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
   
82).q Wanneer werd lymfeklierkanker voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
   
82).s Wanneer werd prostaatkanker voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
   
82).u Wanneer werd schildklierkanker voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
   
82).w Wanneer werd teelbalkanker voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
   
82).y Wanneer werd deze aandoening voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
   
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
huisartsbezoek(en)
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
bezoek(en)
  Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
dag(en)
  Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen?
 
dag(en)
  Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)?
  Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld?
  Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening?
  Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren?
Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol)
 
 
 
mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie:
  Hartaanval / hartinfarct
 
 
  Wanneer werd deze aandoening voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
     
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
huisartsbezoek(en)
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
bezoek(en)
  Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
dag(en)
  Heeft u een dotter- of een bypassbehandeling ondergaan?
  Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen?
 
dag(en)
  Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)?
  Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld?
  Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening?
  Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren?
Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol)
 
 
 
mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie:
  Hartfalen
 
 
  Wanneer werd deze aandoening voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
     
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met zijn aan deze aandoening?
 
huisartsbezoek(en)
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
bezoek(en)
  Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
dag(en)
  Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen?
 
dag(en)
  Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)?
  Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld?
  Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening?
  Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren?
Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol)
 
 
 
mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie:
 

Gezondheid, ziekte en medicijngebruik

  Welke van onderstaande ziekten of aandoeningen zijn ooit bij uzelf vastgesteld door een dokter?
  Beroerte/ TIA/CVA (herseninfarct of -bloeding)
 
 
  Wanneer werd deze aandoening voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
     
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
huisartsbezoek(en)
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
bezoek(en)
  Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
dag(en)
  Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen?
 
dag(en)
  Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)?
  Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld?
  Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening?
  Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren?
Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol)
 
 
 
mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie:
  Trombose
 
 
  Wanneer werd deze aandoening voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
     
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
huisartsbezoek(en)
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
bezoek(en)
  Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
dag(en)
  Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen?
 
dag(en)
  Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)?
  Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld?
  Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening?
  Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren?
Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol)
 
 
 
mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie:
  Atrium-/boezemfibrilleren
 
 
  Wanneer werd deze aandoening voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
     
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
huisartsbezoek(en)
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
bezoek(en)
  Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
dag(en)
  Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen?
 
dag(en)
  Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)?
  Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld?
  Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening?
  Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren?
Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol)
 
 
 
mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie:
 

Gezondheid, ziekte en medicijngebruik

  Welke van onderstaande ziekten of aandoeningen zijn ooit bij uzelf vastgesteld door een dokter?
  Pijn op de borst (angina pectoris)
 
 
  Wanneer werd deze aandoening voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
     
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
huisartsbezoek(en)
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
bezoek(en)
  Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
  Hoeveel dagen bent u hiervoor opgenomen geweest in het ziekenhuis in het afgelopen jaar?
dag(en)  
  Heeft u een dotter-of een bypass behandeling ondergaan?
  Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen?
 
dag(en)
  Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)?
  Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld?
  Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening?
  Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren?
Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol)
 
 
 
mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie:
  Verhoogde bloeddruk / hypertensie
 
 
  Wanneer werd deze aandoening voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
     
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
huisartsbezoek(en)
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
bezoek(en)
  Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
dag(en)
  Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen?
 
dag(en)
  Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)?
  Specificeer bij welke biologische familieleden aandoening is vastgesteld?
  Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening?
  Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren?
Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol)
 
 
 
mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie:
  Verhoogd cholesterolgehalte
 
 
  Wanneer werd deze aandoening voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
     
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
huisartsbezoek(en)
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
bezoek(en)
  Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
dag(en)
  Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen?
 
dag(en)
  Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)?
  Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld?
  Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening?
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  simvastatine3


 

  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie:
 

Gezondheid, ziekte en medicijngebruik

  Welke van onderstaande ziekten of aandoeningen zijn ooit bij uzelf vastgesteld door een dokter?
   
Suikerziekte (diabetes)
 
 
 
  Wanneer werd deze aandoening voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
     
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
huisartsbezoek(en)
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
bezoek(en)
  Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
dag(en)
  Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen?
 
dag(en)
  Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)?
  Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld?
  Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening?
  Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren?
Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol)
 
 
 
mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie:
  Botontkalking / osteoporose
 
 
  Wanneer werd deze aandoening voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
     
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
huisartsbezoek(en)
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
bezoek(en)
  Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
dag(en)
  Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen?
 
dag(en)
  Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)?
  Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld?
  Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening?
  Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren?
Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol)
 
 
 
mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie:
  Astma / chronische bronchitis / COPD
 
 
  Wanneer werd deze aandoening voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
     
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
huisartsbezoek(en)
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
bezoek(en)
  Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar heeft bezocht?
(u kunt meerdere opties aanklikken indien die bij u van toepassing zijn)
 
  Bent u in het afgelopen jaar opgenomen geweest in het ziekenhuis vanwege gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
dag(en)
  Heeft u het afgelopen jaar vanwege bovenstaande gezondheidsklachten van het werk moeten verzuimen?
 
dag(en)
  Is deze aandoening ook aanwezig in UW DIRECTE BIOLOGISCHE FAMILIE (vader, moeder, broers, zussen of kinderen)?
  Specificeer bij welke biologische familieleden deze aandoening is vastgesteld?
  Gebruikt u medicijnen in verband met bovenstaande aandoening?
  Wilt u de namen van de medicijnen die u op regelmatige basis gebruikt hieronder noteren?
Dit geldt ook voor medicijnen die zonder recept verkrijgbaar zijn (bijvoorbeeld paracetamol)
 
 
 
mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
   
 
   
 
 
  mg per dag
 
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw lichamelijke inspanningen:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw voedingspatroon:
  Geef aan in welke mate de diagnose van deze aandoening effect heeft gehad op uw alcoholconsumptie:
 

Gezondheid, ziekte en medicijngebruik

  Welke van onderstaande ziekten of aandoeningen zijn ooit bij uzelf vastgesteld door een dokter?
  Reumatische aandoening
 
 
  Wanneer werd deze aandoening voor het eerst bij u vastgesteld?
(Geef uw leeftijd of het jaartal van de vaststelling op; bijvoorbeeld 54 jaar of 1997)
  jaar  
     
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met uw huisarts over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
huisartsbezoek(en)
  Heeft u in het afgelopen jaar contact gehad met een ziekenhuisspecialist over gezondheidsklachten die direct te maken hebben met deze aandoening?
 
bezoek(en)
  Kunt u specificeren welke ziekenhuisspecialist(en) u in het afgelopen jaar